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doc [工作计划]创新大赛申报表成小刚
[工作计划]创新大赛申报表成小刚

附件：3.1
编码：_______________

全国青少年科技创新大赛个人项目申报书

项目名称： 申 报 者：

钟控自动喂鱼机 成小刚 新疆生产建设兵团五家渠第一小学

申报者所在学校： 申报者完成项目所 依靠的校外青少年 活动机构（没有可 不填） ：

新疆生产建设兵团五家渠少儿活动中心

项目所属学科：请在确认的学科上划“√” □ MA（数学） □ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学） □ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学） □ SO（社会科学 ）

全国青少年科技创新大赛组织委员会制

A．申报者情况
说明：1．必须由申报者本人按要求填写。 2．申报者所在学校签章及辅导教师（如无辅导教师，则班主任老师代表）所在单位签章视 为对申报者所填情况的确认。

姓

名

成小刚

性别

男

民族

汉

出生年月

申报者 免冠照片

□小学生 □初中 生 申 是否团员 少先队员 现学历 (少先队员) 类别 五年级 □高中（含中专、技校）生 新疆五家渠第一小学 年 级 报 学校全名 申报项目 钟控自动喂鱼机 者 全称 831300 学 校 新疆五家渠第一小学 邮政编码 情 5800552 通讯地址 学校电话 831300 家 庭 新疆五家渠棉纺厂 邮
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