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乳山市城镇职工基本医疗保险异地居住人员就医管理登记表
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出生年月类别籍 驻异地时间驻异地原因驻异地地址 联系电话驻异地联系人 与本人关系 所属单位联系人该医院是否本地区医保定点医院？ ）不是附加说明：联系电话：（盖章） 日医疗机构必须是乡（镇）以上的公立医
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医保异地就医人员身份核实表
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邵阳市医疗保险异地就医人员身份核实表编号：邵医姓名性别 年龄 类别工作单位 就诊医院住院科室 ）等经办人：电话（公章）：
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黔南州异地就医情况登记表.xls
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黔南州异地就医情况登记表.xls表格,情况,帮助,异地就医,XLS,黔南州,异地��医
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保定市基本医疗保险参保人市外就医核对表
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保定市基本医疗保险参保人市外就医核对表姓名性别 年龄身份证 转往医院转出医院填写市外就诊医院填写入院日期 出院日期 住院号业务流水号：_____________ 存档号：______________单
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黔南州异地就医情况登记表.xls
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烟台市工伤职工异地工作(安置)就医管理登记表
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烟台市工伤职工异地工作(安置)就医管理登记表工伤,职工,异地,烟台市,工作人员,异地安置,异地就医
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湘潭市异地就医登记备案表
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险种人员类别身份证号码安置地居住地址座机号码 手机号码湘潭联系人 湘潭联系人电话县（区）1.职工医保2.城乡居民医保1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员转往省（市、区）地区(
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最新三明市基本医疗保险参保人员异地就医申报表
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人员类别身份证号码社会保障卡号 G名称联系电话异地就医的 省份异地就医地址 联系电话所在单位或社会化管理机构意见： 参保所属地医管中心意见： 2、登记变更申请登记 或变更 1、异地户口（ 在三明工作单
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